様式第4(第3条関係)
交付金交付申請書

年　　月　　日

　東浦町長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者氏名)　

　　　東浦町企業の立地の促進に関する条例第5条に規定する交付金の交付を受けたいので、東浦町企業の立地の促進に関する条例施行規則第3条の規定により次のとおり申請します。

認定番号	第　　　　号	交付年度	　年度	
工場等の所在地及び名称	所在地：

名　称： 	
操業開始年月日	年　月　日	
交付金算出基礎	敷地面積	m2	
	敷地地番		
	固定資産税額	円	
添付書類	　認定通知書の写し
　固定資産税・都市計画税納税通知書及び課税明細書